Сегодня мы хотели бы рассказать о новой пошаговой стратегии лечения тревожного расстройства, которая недавно была опубликована в Journal of the American Medical Association. Основной особенностью этой программы лечения тревожного расстройства является то, что в качестве “первой линии терапии”, до лечения антидепрессантами и/или психотерапии, в нее были включены физические упражнения, Mindfulness-based stress reduction («снижение стресса с помощью практик осознанности»), а также информирование пациента о механизмах повышенной тревожности. Однако, начинать ли с изменений стиля жизни или с психотерапии и фармакотерапии, предлагается решить совместно с пациентом.
Особое внимание к активной практике самого пациента и важность изменения стиля жизни, согласуется с нашим подходом, в котором лечение тревожного расстройства заключается в комбинации психотерапии с практикой йоги и медитации. При этом хочется отметить, что часто чрезмерная тревожность связанна с нестабильностью в какой-то из жизненных сфер пациента, например в профессиональной или семейной, что также требует их изменений ради стабильно положительного эффекта. Так как тревога часто не столько симптом, но и сигнальная реакция о неудовлетворенности какими-либо жизненными обстоятельствами, необходим внимательный анализ всех факторов эмоциональной нестабильности. Если тревожность больше связанна с нарушениями адаптации или конфликтами, то только фармакотерапия, скорее всего, будет не показана.
Такое лечение тревожного расстройства целесообразно потому, что без собственной практики снижения стресса, изменения стиля жизни пациента и повышения степени удовлетворенности ею, возрастает риск рецидивов. По сути, и когнитивно-поведенческая терапия, и другие практики, обучают пациента самостоятельно справляться с чрезмерной тревожностью в будущем. При этом, по нашим собственным наблюдениям, если человек обучился инструментам управления тревогой, терапия антидепрессантами менее продолжительна и/или для положительного эффекта требуются меньшие дозы.
В качестве “второй линии” лечения тревожного расстройства в новой схеме предлагаются ставшая уже классической терапия антидепрессантами и когнитивно-поведенческая психотерапия, эффективность которых подтверждена множеством клинических исследований. При этом, в зависимости от особенностей случая, предлагается или комбинация этих методов или использование одного из них.
Лечение тревожного расстройства антидепрессантами проходит по следующей схеме – оно начинается с минимальной дозы, с повышением до максимально переносимой. Период подбора дозы антидепрессанта продолжается 8-10 недель, включая 2 недели, когда пациент принимает максимально возможную дозу. Если антидепрессант эффективен, то лечение продолжается 9-12 месяцев.
Следует заметить, что назначение других групп препаратов, например бензодиазепинов, в этой схеме лечения тревожного расстройства не предусмотрено. В оригинальной статье приводится такое сравнение – бензодиазепины при тревоге тоже самое, что и опиаты при боли. Они эффективны в ближней перспективе, но опасны в смысле развития зависимости.
Можно сказать, что новый алгоритм предполагает снижение значимости фармакотерапии и расширение списка различных психологических практик.
Когнитиво-поведенческая терапия тревожного расстройства предполагает классические инструменты – обучение, экспозиция, когнитивное реструктурирование, техники дыхания и релаксации и др.
На третьем этапе, если вышеуказанное вмешательство было неэффективно, предполагается включение психотерапии, если до этого использовались только антидепрессанты и наоборот.
Если эти изменения также не приводят к положительному результату, то назначается другой антидепрессант. А если и это не помогает, то пациент направляется к более опытному врачу психиатру для дополнительной диагностики и назначения более продуманной медикаментозной терапии.
Для оценки эффективности лечения тревожного расстройства можно использовать экспресс тесты.
В соответствии с нашим опытом, эффективность лечения тревожного расстройства зависит от следующих факторов:
— Качество сотрудничества пациента и специалиста
— Квалификация и опыт специалиста
— Тяжесть и продолжительность расстройства
— Индивидуально подобранная комбинация различных методов
— Готовность пациента к собственной активной практике и гармонизации себя
При этом следует напомнить, что рекомендации по медикаментозному лечению может давать только врач. О том, как выбрать хорошего психиатра.
А психотерапией может заниматься специалист с медицинским или психологическим образованием после дополнительного обучения когнитивно-поведенческому подходу.
В соответствии с нашим опытом, оптимально, если помощь оказывается бригадно – врач психиатр делает медикаментозные назначения, психотерапевт консультирует по психологическим методам, а йога инструктор, например, занимается с пациентом телесной практикой. Именно так мы и поступаем в нашей Программе, и отводим большую роль групповому обсуждению каждого конкретного случая.
